推动“家庭药师”监护社区慢性病患者用药的调查问卷

尊敬的参与者：

您好！为深入了解公众对家庭药师签约服务及居家药学服务的认知与需求，进一步优化用药安全管理体系，保障居民尤其是老年及慢性病患者的用药安全，我们开展本次调查。您的真实回答将为我们完善相关政策提供重要参考，助力构建更高效、便捷的居家药学服务网络。问卷匿名填写，数据仅用于研究分析。感谢您的支持与参与！

您的性别

男女

2. 您的年龄

18岁以下18-30岁31-50岁51-65岁65岁以上

3. 您的居住地类型

城市乡镇农村

4. 您的最高学历（在读）

初中及以下高中/中专大专本科硕士及以上

5. 您或家人是否患有以下需长期用药的慢性疾病？

均未患有高血压糖尿病高脂血症冠心病慢阻肺哮喘类风湿关节炎其他

6. 您或家人是否曾遇到以下用药问题？

未发生用药问题重复用药漏服药物药物配伍禁忌不良反应未及时处理药物储存不当药物过期后服用其他

7. 您目前主要通过哪些途径获取用药指导？

医院医师/药师药店药师互联网搜索亲友推荐自行阅读说明书无明确指导其他

8. 您对当前独立居家用药的满意度如何?

不满意(0)

满意(100)

9. 您是否听说过“家庭药师签约服务”？

是否

10. 您认为当前家庭药师服务的推广存在哪些障碍？

非常了解了解一些不太了解完全不了解

11. 您是否需要家庭药师提供以下服务？

定期用药审核个性化用药计划制定慢性病用药管理线上用药咨询家庭药箱整理指导其他

12. 您能接受的家庭药师服务形式是？

服务按次收费服务按年收费

13. 您可接受的按次收费价格范围为？

每次五十元以下及免费每次 50-100 元每次 100 元以上

14. 您可接受的按年服务价格范围为？

一年 1500 元以下及免费一年 1500-3000 元一年 3000 元以上

15. 如果服务完善，您愿意签约家庭药师的可能性有多大？

不愿意(0)

非常愿意(100)

16. 您对家庭药师监护慢性病患者用药的服务有何建议？

加强政策宣传提高药师专业水平降低服务费用增加线上服务功能优先覆盖老年群体其他

17. 其他意见或建议

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