老人养老志愿服务问卷
1. 您的居住地（省+市）
2. 您的年龄是
50-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
80以上
3. 您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶同住，子女同住
养老机构
4. 您对自己的健康状况评价是
非常好
一般
不太好
非常不好
5. 您的收入来源
退休金
子女赡养
社会救助
其他
6. 您是否会感到孤独
是
否
7. 您一周参加几次社会活动
1-3
4-5
6-7
7次以上
8. 您一般参加什么社会活动
9. 您是否愿意接受志愿服务
是
否
10. 如果愿意接受志愿服务，您需要什么样的服务
陪伴聊天
护理
健康监测
代购代送
其他
11. 您是否愿意建立个人档案
是
否
12. 您是否了解养老院评估体系
是
否
13. 您认为养老院评估体系对您养老是否有帮助
是
否
14. 您是否考虑过入住养老院
是
否
15. 您入住养老院的主要原因
子女无法照顾
避免孤独
减轻儿女负担
其他
16. 您更倾向于哪种养老类型
公立养老
私立中高端养老院
医养结合
社会嵌入式养老院
17. 您在选择养老院时更看重养老院的哪一方面
营养膳食
住宿条件
文娱活动
医疗护理
心理关怀
紧急处理能力
18. 您在选择养老院时更看重养老院的哪一方
靠近子女/亲友居住地
临近医院
交通便利
附近有花园，广场
19. 对养老院的餐饮要求
普通餐
低盐，低糖餐
个性化定制
其他特殊需求
20. 您希望养老院提供多久回家一次
每月一次
每月两次
每月4次
其他
21. 能接受什么价位的养老院
800~1500
1500~3000
3000~6000
6000以上
22. 您是否愿意为个性化养老服务（如定制营养餐，专属护理计划等）支付额外费用
愿意，只要服务质量有保障
视费用高低而低而定
不愿意基础服务即可
不确定
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