宝安区困境儿童心理健康基数评估调查问卷

尊敬的家长/监护人：

      我们正在开展宝安区困境儿童心理健康服务需求调研，本问卷将用于评估儿童心理健康状况并制定针对性服务计划。问卷请放心填写，信息都是保密，结果仅用于研究，您可随时退出。

请问是否同意参与该调查？
所在的街道及社区
监护人签名
儿童签名

填写说明：

（1）年龄≤12岁儿童，社工提问儿童问答；年龄＞12岁儿童，自行答题；

（2）请在您认为合适的选项上划O，选项无对错之分。

A0.困境儿童类型（社工填写）：

A.个人与家庭基本信息
A1.您的性别：
A2.年龄：______周岁
A3.户籍类型：
A4.当前就学情况:
A5.健康状况（可多选）
A6.当前主要监护人
A7.父母状况（可多选）
A8.家庭主要经济来源（可多选）
A9.家庭每月经济收入:（       ）元。
A10.监护是否稳定:
A11.过去一年是否遭遇家庭暴力或虐待:
A12.过去一年是否有自我伤害行为?

B.心理健康状况


请根据您最近一个月的实际情况和感受回答下列问题：

B1.您最近一个月有下列情况吗？【儿童抑郁障碍自评量表（DSRSC）】
  • 经常有
  • 有时有
  • 没有
1.我像平时一样盼望着许多美好的事物。
2.我睡得很香。
3.我感到我总是想哭。
4.我喜欢出去玩。
5.我想离家出走。
6.我肚子痛。
7.我精力充沛。
8.我吃东西很香。
9.我对自己有信心。
10.我觉得生活没什么意思。
11.我认为我所做的事都是令人满意的。
12.我像平常那样喜欢各种事物。
13.我喜欢与家里人一起交谈。
14.我做恶梦。
15.我感到非常孤单。
16.遇到高兴的事我很容易高兴起来。
17.我感到十分悲哀，不能忍受。
18.我感到非常烦恼。
B2.您最近一个月有下列情况吗？【儿童孤独量表（CLS）】
  • 一直这样
  • 总是这样
  • 有时这样
  • 很少这样
  • 从不这样
1.在学校交新朋友对我很容易。
2.没有人跟我说话。
3.我跟别的孩子一块时干得很好。
4.我很难交朋友。
5.我有许多朋友。
6.我感到寂寞。
7.需要时我可以找到朋友。
8.很难让别的孩子喜欢我。
9.没有人跟我一块玩。
10.我能跟别的孩子相处。
11.我觉得有些活动中受冷落。
12.需要帮助时我无人可找。
13.我不能跟别的小朋友相处。
14.我孤独。
15.班上的同学很喜欢我。
16.我没有任何朋友。
B3.您最近一个月有下列情况吗？【儿童社交焦虑量表（SASC）】
  • 经常有
  • 有时有
  • 没有
1.我害怕在别的孩子面前做没做过的事情。
2.我担心被人取笑。
3.我周围都是我不认识的小朋友时，我觉得害羞。
4.我和小伙伴一起时很少说话。
5.我担心其他孩子会怎样看待我。
6.我觉得小朋友们取笑我。
7.我和陌生的小朋友说话时感到紧张。
8.我担心其他孩子会怎样说我。
9.我只同我很熟悉的小朋友说话。
10.我担心别的小朋友会不喜欢我。
B4.您最近一个月有下列情况吗？【自尊量表（Self-esteem Scale, SES）】
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 基本不符合
  • 非常不符合
1.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
2.我感到我有许多好的品质。
3.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
4.我能像大多数人一样把事情做好。
5.我感到自己值得自豪的地方不多。
6.我对自己持肯定态度。
7.总的来说，我对自己是满意的。
8.我希望我能为自己获得更多尊重。
9.我确实时常感到毫无用处。
10.我时常认为自己一无是处。
B5.您最近一个月有下列情况吗？【儿童抗逆力量表（CD-RISC-10）】
  • 从来不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 一直如此
1.我能适应变化。
2.我有亲密、安全的关系。
3.无论发生什么我都能应付。
4.过去的成功让我有信心面对挑战。
5.我能看到事情幽默的一面。
6.应对压力使我感到有力量。
7.经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复。
8.无论结果怎样，我都会尽自己最大努力。
9.我能实现自己的目标。
10.当事情看起来没什么希望时，我也不会轻易放弃。

C.生活质量

C1.您的下列需求的满足程度如何
  • 完全缺乏
  • 有时缺乏
  • 基本满足
  • 满足
  • 完全满足
穿衣
食物
居住
交通出行
医疗

C2.过去一年是否接受过医疗/康复服务？

C3.您在学校的学业表现如何？

C4.您每周参与课外活动（如兴趣班、社区活动）的频率：

C5.您觉得生活幸福程度如何？

C6.您对目前生活的满意程度如何？

C7.您对未来生活越来越好有没有信心？

D.社会支持与社会融入

D1.请根据您最近一个月的实际情况，回答下列问题。
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
1.遇到困难时，家人会耐心倾听并帮助你
2.学校老师经常关注你情绪变化，并帮助你解决困难
3.学校经常举行心理健康教育课程
4.在我遇到问题时，同学、朋友会出现在我身旁
5.社区工作人员经常上门走访，并提供帮助
6.我经常得到经济上的帮助
7.我经常得到情感上的鼓励
8.我经常得到学习上的帮助
D2.请根据您最近一个月的实际情况，回答下列问题。
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
1.我经常参加社区节日庆祝活动
2.我经常参加社区志愿服务
3.我经常参加社区文体娱乐活动
4.我在社区中认识很多人
5.社区里的人都很欢迎我
6.我经常去社区邻居家串门
D3.您是否因为下列情况而被歧视
  • 是
  • 否
1.因为不是本地人被歧视
2.因为家里没钱被歧视
3.因为身体问题被歧视
4.因为心理问题被歧视
D4.您最希望获得哪些方面的支持和帮助？（可多选）
问卷到此结束，谢谢填答！
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