双J管评分量表（USSQ）25版

您的姓名：
您的性别：
您的年龄段：
您的学历：
您有以下哪种基础疾病
置管时间
置管部位
置管期间用药情况
第一部分  泌尿系统症状（包括U1-U11问题）
U1白天平均多长时间排尿一次
U2每晚睡眠平均小便几次
U3有尿意时需要快步跑向洗手间吗？
U4在达到洗手间之前会漏尿吗？
U5您会出现漏尿，但不需要去洗手间排尿的情况吗？
U6排尿后结束后会有尿不尽的感觉吗？
U7排尿的过程中会有烧灼感吗？
U8出现血尿的情况吗？
U10总体来说，排尿不适给你造成多大影响？
U11如果需要长期留置输尿管支架管，您将如何对待？
第二部分  躯体疼痛（包括问题P1-P5）
P1请问您是否经历过输尿管支架管置入后的躯体疼痛或不适？
P2您的哪些部位感觉疼痛或不舒适：
P3请您写出各个部位疼痛或不舒适的程度：
P4下列那个陈述最能准确描述您植入支架管后进行体力活动时的躯体疼痛或不适：
P5输尿管支架管相关的疼痛或不适是否影响睡眠
P6置入输尿管支架管后，是否会在排尿过程中感到疼痛或不适？
P7置入输尿管支架管后，是否会在排尿过程中感到肾区疼痛或不适？
P8总的来说，输尿管支架管引起的疼痛或不适多大程度上会影响您的日常生活？
第三部分  一般健康状况（包括问题G1-G6）
G1您在轻微体力活动时是否受限制？（例如：短距离步行，开车）
G2您在轻微体力活动时是否受限制？（例如：体育运动，举起重物）
G3您是否会感到疲倦和劳累
G4您是否会感到平静和安宁？
G5您是否会参加社交活动？
G6您是否需要家人和朋友的额外帮助？
第四部分  工作情况（包括问题W1-W7）
W1关于您的工作状况，请选择：
W2输尿管支架管植入后，您卧床休息多少天来缓解支架管引起的不适症状？    天
W3放置支架管后，有多少天您因支架管相关症状而减少常规活动？    天
W4职称或描述您的角色
请选择
W5您是否因支架管相关的症状而缩短工作时间或增加休息次数？
W6您是否继续从事平常的工作，但因支架管相关的症状做了某些改变？
W7您工作的小时数是否和从前相同？
第五部分   性功能（包括问题S1）
S1 您是否存在活跃的性活动？
第六部分  附加问题（包括A1-A4）
A1 您是否频繁发生泌尿系感染？（发热、不适和尿痛）
A2 您是否因为支架管相关症状服用抗生素？（出院后开始计）
A3您是否因为支架管相关症状寻求医务人员的帮助？
A4您是否因为支架管相关症状去医院就诊？
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