林荣瑞问诊单【复制】

1. 您的姓名，性别，年龄。

2. 主述：目前主要有什么不舒服，有什么症状，伴随有什么症状。

3. 口腔喉咙问题

有口腔溃疡有喉咙痛有牙齿痛以上均无

4. 胸部问题

有咳嗽有痰痰多痰少痰清稀痰粘难咳痰脓稠无咳嗽

5. 饮水情况

口干口苦口渴喜温饮喝水多喝水少喜凉饮

6. 饮食问题

食冷有不适食冷有腹泻食水果有不适或腹泻胃、腹部怕风怕凉有打嗝嗳气有反酸有腹胀有肠鸣（肚子咕咕响）有腹部怕凉不敢吃凉的饮料或食物有呕吐或者干呕以上均收无

7. 胃口问题

胃口好（吃得特别多）胃口一般（正常）胃口差

8. 大便___日___次，排解易还是困难。

9. 大便情况

稀烂成形硬结前面硬后面软前面成形后面烂婴儿期的糊状便

10. 小便正常

小便颜色黄小便正常颜色淡黄尿频尿不尽尿等待尿痛尿热有夜尿几次？小便有泡沫以上均无，小便正常

11. 夜尿几次

12. 睡眠问题

入睡困难容易醒做梦多睡觉容易哭睡不安稳以上均无，睡眠正常。

13. 表

头痛头胀头晕耳鸣眼干痒易泪鼻塞流鼻涕胸闷心慌容易醒失眠入睡困难记忆力不好嘴唇干燥脱皮以上均无

14. 表邪

怕冷怕风怕热潮热有身体疼痛如颈肩腰腿手指痛等手脚凉手脚麻天凉手脚容易凉出汗多吃东西容易出汗（食汗）睡觉出汗（盗汗）汗后怕风身凉身体局部怕冷怕风早上起床容易眼睛肿阴部（阴囊潮湿）以上均无

15. 既往史

平时吃热气食物容易热气上火平时吃东西很少上火容易喉咙痛容易口腔溃疡

16. 既往有过什么病

17. 检查

手心凉手指凉额头凉耳朵凉手指、手心潮湿腹部凉下肢有袜痕小腿或者脚跟皮肤干燥小腿或脚跟皮肤脱皮脚凉背部湿漉漉背部潮湿（湿漉漉）手背凉手心比较热（比正常热）手心微凉以上均无

18. 以上未涉及或者需要补充的另外信息。

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