运动疗法对COPD患者生活质量的护理干预效果分析（干预前）
一、基本信息
1. 性别：
男
女
2.年龄（岁）：
3.文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4.病程（年）：
二、呼吸困难评分及运动耐力评估（请在干预前和干预后分别填写）
5.6分钟步行距离（6MWD，米）：
≥500
m（正常）
350-499m（轻度下降）
200-349
m（中度下降）
＜200m（重度下降）
6.MRC呼吸困难评分（0-4分，分数越高代表呼吸困难越严重）：
0分无呼吸困难
1分爬坡或快走时感到呼吸困难
2分走平路时比同龄人更易感到气短
3分走100米或几分钟后就需要停下来喘气
4分不能离家，或在换衣服时也感到气短
三、生活质量评估（SF-36量表）
（请在干预前和干预后分别填写，每项1-5分，1=非常差，5=非常好）
7.身体功能（您是否能完成日常活动，如行走、上下楼等？）
1
2
3
4
5
8.角色功能（您的健康问题是否影响到您的工作或日常社交？）
1
2
3
4
5
9. 社会功能（您的健康状况是否影响到您与家人朋友的交流？）
1
2
3
4
10.社会功能（您的健康状况是否影响到您与家人朋友的交流？）
1
2
3
4
5
11. 心理健康（过去一个月，您是否经常感到焦虑或抑郁？）
1
2
3
4
5
12.活力水平（过去一周，您是否感到精力充沛？）
1
2
3
4
5
13.疼痛影响（您的健康问题是否伴随身体疼痛？）
1
3
2
4
5
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