您的性别是
您的年龄是
您现在的朋友数量
您目前的婚姻状况
您的文化程度是
您现在健在的子女有
您希望晚年生活在何处度过
您现在的主要生活来源
您个人（除子女给予外）每月的收入有多少
您觉得目前的身体健康状况如何
医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)
心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服
务)
生活照料(如家政服务等)
老年营养餐服务
在我遇到问题时有些人（家人、亲戚、朋友）
会出现在我身旁
我能够与有些人（家人、亲戚、朋友）共享
快乐和忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要是我能够从家庭获得感情上的帮助和
支持
当我有困难时有些人（家人、亲戚、朋友）
是安慰我的真正源泉
志愿类活动（如社区环境保护、调解邻里纠纷等）
经济类活动（如售卖农产品等）
政治类活动（如党组织活动、村委会选
举等）
文体类活动（如下棋、书法、锻炼等）
和家人、邻居聊天
和在家看电视
打牌或者搓麻将
您能自己穿衣服吗
您能自己洗澡吗
您能自己吃饭吗
您能自己上厕所吗
子女养老经济支持
子女养老生活照料支持
子女养老情感照料支持
城乡居民基本养老金
最低生活保障金或贫困救济金
高龄津贴
商业养老保险
商业医疗保险
新型农村合作医疗保险
老年生活是令人沮丧的时期
老年时光是孤独的
身体健康问题并不妨碍我做自己想做的事
我的健康比我预计这个年龄时候的要好
当人们年龄越大，他们更有能力处理好生活中的问题
老智慧随年龄而增长
我认为互助养老模式对我而言非常有利
我我预计未来会参与到互助养老中去
我认为互助养老很适合我