病历质控员培训考试

一、单选题
您的姓名：
1.根据《病历书写基本规范》，下列哪项属于关键诊疗行为必须记录的内容？（B） A. 患者饮食习惯 B. 主治医师的签名和时间 C. 患者的家庭住址 D. 护士交接班记录
2.病历质控中，首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？(B) A. 6小时 B. 8小时 C. 12小时 D. 24小时
3.关于知情同意书签署的要求，以下正确的是：(C) A. 可由患者家属代签，无需患者本人确认 B. 必须由患者本人签字，家属不得代签 C. 紧急情况下可先治疗，后补签名 D. 不需记录沟通内容
4.关键诊疗行为记录完整率的计算公式是：(A) A. （完整记录条目数 / 应记录总条目数）×100% B. （应记录总条目数 / 完成病历数）×100% C. （病历总页数 / 患者住院天数）×100% D. 以上均不正确
5.关于手术记录，以下哪项不符合质控要求？(C) A. 主刀医师须在术后12小时内完成 B. 需记录手术步骤和术中特殊情况 C. 可由实习医师代写并签名 D. 必须包含术后诊断
6.以下哪项不属于病历关键诊疗行为记录的必填项？（C）‌ A. 主诉 B. 现病史 C. 患者职业 D. 诊断及治疗方案
7.‌根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？(C)‌ A. 6小时 B. 8小时 C. 24小时 D. 48小时
8.‌首次病程记录应由哪位医务人员书写？(C)‌ A. 实习医师 B. 主治医师 C. 经治医师或值班医师 D. 护士
9.患者死亡后，未在法定时间内完成死亡病例讨论记录，违反的标准是？（B）‌ A. 完整性 B. 时效性 C. 逻辑性 D. 规范性
10.‌某病历中诊断“糖尿病”，但治疗方案未提及降糖药物。此问题属于？（A）‌ A. 诊疗矛盾 B. 记录不完整 C. 逻辑错误 D. 签名缺失
11.‌病案首页中“主要诊断”的选择原则是？（B）‌ A. 患者主观感受最明显的疾病 B. 对患者健康危害最大的疾病 C. 治疗费用最高的疾病 D. 入院时间最晚的疾病
12.‌死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？（C）‌ A. 24小时 B. 3天 C. 7天 D. 15天
13.患者出院后，发现病案首页中手术编码与实际情况不符，属于？（A）‌ A. 逻辑性缺陷 B. 规范性缺陷 C. 完整性缺陷 D. 时效性缺陷
‌某病案病程记录中未体现上级医师查房意见，质控应扣分原因是？（A）‌ A. 诊疗行为记录不完整 B. 签名缺失 C. 内容逻辑错误 D. 书写潦草
15.‌病案归档后，关于修改的规范是？（B）‌ A. 禁止任何修改 B. 可经审批后补充说明 C. 直接替换原记录 D. 仅允许修改错别字
‌二、多选题
1.关键诊疗行为包括哪些内容？（ABC ） A. 病史采集与查体记录 B. 医嘱下达与执行 C. 知情同意书签署 D. 护理人员排班表
2.病历质控中常见的缺陷包括（ABC ） A. 诊断依据描述不充分 B. 病程记录未体现诊疗逻辑 C. 化验单未及时归档 D. 患者年龄填写错误
3.关于病历归档时间的要求，正确的是（ ABC） A. 出院病历应在3个工作日内完成归档 B. 死亡病历可延长至7天归档 C. 电子病历需实时保存 D. 归档后不得修改
4.下列哪些情况需在病程记录中重点说明？（ABC ） A. 治疗方案变更 B. 会诊意见执行情况 C. 患者拒绝检查或治疗 D. 常规生命体征监测
5.提升病历记录完整率的措施包括（ABC ） A. 加强医师培训 B. 使用电子病历模板 C. 定期开展病历质控检查 D. 减少护理记录频率
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