湘潭大学生吸烟行为与口腔黏膜健康调查问卷
1. 您的性别是?
A 男
B 女
2. 您的年级是?
A 大一
B 大二
C 大三
D 大四
3. 您是否吸烟?
A 是
B 否
4. 您开始吸烟的年龄是?
A 16岁及以下
B 17-19岁
C 20岁及以上
D 不吸烟
5. 您每天吸烟的数量是?
A 不吸烟
B 1-5支
C 6-10支
D 11支及以上
6. 您吸烟的主要原因是什么?
A 社交需要
B 减压
C 习惯使然
D 其他
7. 您是否曾尝试戒烟?
A 是
B 否
8.您认为戒烟的主要困难是：
尼古丁依赖
社交环境影响
缺乏戒烟知识
心理压力
其他（请注明）
9. 您认为吸烟对口腔健康的影响是?
A 造成口腔溃疡
B 导致牙龈出血
C 增加口腔癌风险
D 没有影响
10. 您是否定期进行口腔检查?
A 是
B 否
11. 您的口腔健康状况如何?
A 很好
B 一般
C 较差
12. 您是否有口腔黏膜病变的经历?
A 是
B 否
13. 请将以下因素按对您吸烟行为的影响程度从高到低排序:
A 朋友影响
B 家庭环境
C 压力因素
D 广告宣传
14. 您是否愿意参与校园戒烟宣传活动?
15. 您认为大学生吸烟问题的主要原因是什么?
16. 您希望学校采取哪些措施来减少吸烟行为?
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