药物依从性调查问卷

基本信息
1. 姓名:
2. 1. 年龄:______ 性别:
3. 2. 您目前正在服用的药物数量:______ 种
一、用药行为
4. 3. 您是否每天按照医嘱定时服药?
5. 4. 过去一周内，您漏服药物的次数是?
6. 5. 您是否曾自行减少药物剂量或停药?
7. 6. 当忘记服药时，您通常会?
二、用药认知
8. 7. 您是否清楚知道所服药物的名称、作用及服用方法?
9. 8. 您认为坚持服药对治疗疾病的重要性如何?
三、影响因素
10. 9. 以下哪些因素会影响您按时服药?（可多选）
11. 10. 您是否因药物副作用而调整过服药计划?
四、辅助措施
12. 11. 您是否使用过以下方法帮助按时服药?（可多选）
13. 12. 您希望获得哪些帮助来提高服药依从性?（可多选）
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