泸州市社区医疗卫生服务满意度调查问卷
1. 您的性别是?
男
女
2. 您居住在泸州市哪个区县?
江阳区
龙马潭区
纳溪区
泸县
合江县
叙永县
古蔺县
3. 您的年龄是?
18岁以下
18 - 30岁
31 - 45岁
46 - 60岁
60岁以上
4. 您的职业是?
学生
企业职工
自由职业者
退休人员
个体经营者
公务员/事业单位人员
其他（请注明）
5. 您的受教育程度是?
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
6. 6.您在本社区居住了多长时间?
1年以下
1 - 3年
3 - 5年
5年以上
7. 您的家庭月总收入大约是?
3000元以下
3001 - 5000元
5001 - 8000元
8001 - 10000元
10000元以上
8. 您主要参加医保的类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
无医保
9.
过去一年里，您到社区卫生服务中心就诊的次数大约是？
未就诊
1 - 2次
3 - 5次
6 - 10次
10次以上
10. 您选择社区卫生服务中心就诊的主要原因是？
距离近，方便
医疗费用相对较低
熟悉医护人员
可享受基本公共卫生服务
医保报销政策优惠
其他（请注明）
11. 您或家人是否签约了泸州市“健康泸州”家庭医生服务
是
否
12. 未签约家庭医生服务的原因是？
不了解泸州本地签约优惠政策
担心医生服务覆盖不到位
认为必要性不大
签约流程不便捷
对家庭医生不信任
其他（请注明）
13.
您是否了解泸州市“健康泸州”惠民政策（如家庭医生签约补贴、慢性病免费体检）？
非常了解
了解一点
完全不了解
14. 您是通过哪些渠道了解泸州市社区医疗卫生服务相关政策和信息的？
社区宣传
医院公告
网络媒体（微信公众号、APP等）
亲朋好友介绍
医护人员告知
其他（请注明）
15. 请根据在泸州社区的实际体验，对以下服务进行评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
常见病诊疗能力（如感冒、肠胃病）
高血压/糖尿病等慢性病规范化管理
儿童及老年人免费健康体检服务
中医特色服务（如针灸、推拿）
与泸州本地三甲医院的转诊衔接
医护人员对泸州方言的沟通能力
社区卫生服务中心环境卫生
“健康泸州”APP线上服务体验
挂号缴费的便捷程度
候诊时间的合理性
医疗设备的先进程度与可用性
医护人员对患者隐私的保护
夜间或节假日的应急医疗服务
16. 您认为泸州社区医疗资源最紧缺的是？
专业全科医生
先进检查设备
常用药品储备
中医理疗器械
护理人员
其他（请注明）
17. 影响您选择社区就医的主要障碍是？
担心诊疗水平不如大医院
距离三甲医院较近更愿意去大医院
社区医院夜间服务能力不足
医保报销比例优势不明显
医护人员流动性大
缺乏稳定的医患关系
其他（请注明）
18. 您在社区卫生服务中心就诊时，遇到过以下哪些问题？
药品价格过高
检查项目排队时间长
就诊流程繁琐
医疗费用报销不顺畅
医生开具不必要的检查或药品
没有遇到问题
其他（请注明）
19. 对泸州市健康宣传的满意度：
非常满意
满意
一般
不满意（若选不满意，原因是：内容不实用/形式单一/频次不足）
20. 您希望泸州社区医疗重点加强哪些方面？
增设夜间急诊服务
增加与西南医科大学附属医院等本地三甲医院的合作
扩大中医适宜技术推广
提升医护人员泸州方言沟通能力
优化“健康泸州”APP功能
增加康复护理服务
开展心理健康咨询服务
其他（请注明）
21. 您认为为了提高社区卫生服务中心的服务质量，还需要加强以下哪些方面？
扩大社区卫生服务中心的场地面积
配备足够的医疗卫生服务专业技术人员
提高医护人员的医疗水平
改善医护人员的服务态度
配置精密的医疗设备
降低社区卫生服务中心医疗服务的价格
提高在社区卫生服务中心就医费用的报销比例
增加医疗卫生服务项目
其他（请注明）
22. 您对提升泸州市社区医疗卫生服务还有哪些其他建议？
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