减压体验营案前情况登记

欢迎参与乐和心理工作室的线上减压体验营
请留下基本信息和需求，便于带课老师做对应的状态梳理和体验期的支持！
1. 基本信息：
姓名：
联系方式：
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 请输入您的出生日期：
5. 婚姻状况：
【健康调研】以确保各位的参与效果
6. 近期是否被诊断为抑郁症/焦虑证等心理疾病
7. 是否有癫痫、严重心血管疾病等病症？
8. 当前是否有服用精神类药物？
【压力评估】
9. 请对近期的睡眠质量进行评分
10. 请对现在的压力值进行评分
11. 请选择近期的压力来源
12. 你最希望这次体验营能解决的具体问题是？
13. 过去一个月，常用的减压方式有哪些
14. 是否愿意空出体验营期间每晚9点对应时段，参与线上实时调整活动
15. 是否愿意在小组内分享每天调整后的感受
16. 是否愿意参与体验营结束后的状态评估和对比梳理环节？
【选“是”直接跳转评估题】
17. 请在空格上，1-366随机选一个数字填写，后续与老师联系进行一对一初步梳理（约5-10分钟）
18. 是否有孩子参与调整
【选“是”，跳转至孩子信息登记】
19. 孩子的性别：
20. 孩子年龄段：
21. 孩子的出生日期：
更多问卷 复制此问卷