VIP减脂问卷调研[复制][复制]

“终于等到你,还好我没放弃",感谢您的信任,欢迎来到盛开派的减脂问卷,一定要记住这三句话:减肥没有捷径;没有易瘦体质,只有易瘦习惯:瘦下来整个世界会变得更美好。1、调查问卷涉及个人基本信息、减肥史、月经情况以及目前的健康状况和不适症状,还有饮食、营养、运动、睡眠、心理压力和社会环境等方方面面的内容,填写全面、真实的信息有助于我们为你作出恰当的健康评估。2、问卷共33道题(绝大部分是选择题),需要花20~30分钟完成,填写过程切勿中途退出,否则可能要重新填写。3、请认真回答问卷里面的每一项,能够帮助您和我们共同的了解您,为您接下来的瘦身之旅更轻松愉快进行。

1.

您的姓名和微信呢称(进入小班后希望我们如何称呼你,请保持统一)

2.

依次填写年龄、身高、目前体重、目前体脂率(不清楚写待测)、最瘦时体重、目标体重

3.

身体是否有局部肥胖

4.

婚姻状况?职业?

5.

您的学历

6.

希望调理哪些疾病或改善哪些不适症状?

7.

你最希望消除的3个不适应症状是?

8.

吃饭环境

9.

三餐饮食的详细时间和所吃食物?是否会节食,不吃白米饭,情绪性暴食,吃水煮菜?
:早餐7:30面包牛奶鸡蛋、中午12:00食堂米饭红烧肉和菜(或外卖)晚餐19:00在家吃,会喝吃菜(晚餐经常外出聚餐)

10.

用餐情况

11.

用餐特点



12.

每日的饮水量多少?是否知道自身标准喝水量?

例如:500ML 1500ML等等

13.

口味爱好如何?酸甜苦辣咸更偏爱哪一种?三餐外是否有喜欢吃或者戒不掉的水果和零食?

:喜欢酸甜咸,喜欢香蕉苹果橙子,喜欢泡芙,奶油、脖嗑瓜子等等

14.

食物是否有忌口或过敏?

15.

经期每月几号?是否正常?是否痛经?

例如:周期正常,血色鲜红,无血块

16.

身体是否有其他疾病,是否有什么手术史?

例如:多囊/三高/糖尿病/高尿酸/脂肪肝/甲减/结石/剖宫产等等

17.

是否有减肥史?曾经采用的减肥方法,最近半年采用的减肥方法

例如:减肥药/拔罐/代餐/节食/剧烈运动/水煮菜/生酮/辟谷抽脂/中药包/推拿等

18.

在工作日:早上_点起床,点吃早餐,中午点吃午饭,午休_分钟,趴着睡还是躺着睡?晚上几点吃晚餐, 点上床睡觉,通常_分钟睡着,超过11点睡觉的天数平均每周天。(请在下方按顺序填写即可)

19.

在休息日:早上点起床,点吃早餐;中午_点吃午饭,午休分钟;晚上-点吃晚餐,点上床睡觉,通常 分钟睡着。(请在下方按顺序填写即可)

20.

关于睡眠,以下哪些描述符合你的情况?


21.

在白天,以下哪些描述符合你的情况?

22.

休息或放假会选择哪种放松方式?

例如:看电影、朋友聚餐聊天、游玩、宅在家、逛街购物、看书学习、锻炼身体、打游戏看视频、陪伴家人等等

23.

皮肤状态如何?

例如:皮肤白皙饱满/暗黄/毛孔粗大/长痘/细纹/长斑等

24.

头发枯黄或脱发(\)

25.

每日情绪状态如何?

例如:每天情绪很稳定/开心/急躁/暴躁/焦虑等

26.

以下哪些描述符合你的情况?


和父母关系差|例如不被认可或理解和伴侣关系差|例如夫妻间常闹矛盾和子女关系差|例如为教育孩子操心和同事关系差|例如陷入明争暗斗中和室友关系差|例如因小事而闹矛盾以上均没有

27.

目前有没有运动?每周运动情况

例如:运动频次、内容、时长

28.

排便是否正常?频次如何?时间是否固定?

:一天一次、两三天一次、不规律等等大便是否沾马


29.

为什么要减肥?是否有什么触动?

可以多说说内心真实想法

30.

您身边的重要人物,对您做出改变的支持程度如何?

31.

您愿意为减肥做出哪些努力?

做个约定:请把这一次,当做您最后一次减肥,一作气拿下目标体重,实现穿衣和美食自由。
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