老年人群慢性病调查问卷
尊敬的受访者：
您好!为了解老年人群慢性病现状及影响因素，推动老年人健康管理工作，特开展此次调查。问卷答案无对错之分。我们将严格保密您的个人信息，绝不会泄露任何您的隐私信息。请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合!
第一部分：基本信息
1.您的性别
男
女
2.您的年龄
3.您的文化程度
没上过学
小学
初中
高中／中专
大专
本科
研究生
4.您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
5.您目前的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
6.您的人均月收入
>5000
≤5000
第二部分：慢性病患病现状
7.您是否被医生确诊患有以下慢性病
高血压
糖尿病
冠心病
脑血管疾病（如脑卒中）
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
骨关节疾病（如骨关节炎）
癌症
其他（请注明）_________
无慢性病
8.您是否有慢性病共存情况
无
1种
2种
3种及以上
9.您的患病时长
＜5年
5-10年
>10年
第三部分：生活方式与健康行为
10.您是否吸烟
从不吸烟
已戒烟
当前吸烟（每日几支）
11.您是否饮酒：
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒（每月≤1次）
经常饮酒（每周≥1次）
12.您一日三餐是否规律(早中晚饭都吃)
是
否
13.您的饮食习惯：
均衡饮食
高盐饮食
高糖饮食
高脂肪饮食
素食
经常外出就餐
其他
14.您的体育锻炼频率
几乎不运动
每周1-2次
每周≥3次（每次≥30分钟）
15.您的实际睡眠时间
6小时及以下
6-8小时
8小时及以上
16. 您的睡眠质量：
很好
较好
一般
较差
很差
17.近12个月内，您是否接受过健康体检(不包括因病做的检查)
是
否，但知道有此服务
否，且不知道有此服务
18.您最近一次健康体检(不包括因病做的调查)
3-6个月/次
6-12月/次
1-2年/次
2-3年/次
没有接受
第四部分：家庭与社会支持
19.您的家庭支持程度（1-5分评分，1为“非常差”，5为“非常好”）
1
2
3
4
5
情感支持（如关心、陪伴）
经济支持（如医疗费用分担）
日常照料（如饮食、就医陪同）
20.您是否定期接受子女/亲属的健康询问
是
否
21.社区健康服务利用情况：
家庭医生签约服务
免费体检
慢性病健康讲座
康复指导
第五部分：医疗资源与健康管理
22.您就医首选机构
社区卫生服务中心
县级医院
市级三甲医院
私立医院
23.您每年用于治疗慢性病的费用约为
1000元以下
1001-5000元
5001-10000元
10000元以上
24.您的医疗费用主要支付方式
医保报销(城镇职工和城镇居民)
商业保险
自费
其他
25.您是否定期复查慢性病
是
否(不复查原因)
没时间
费用高
自我感觉良好
其他
26.您是否了解所患慢性病的防治知识
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
27.您获取慢性病防治知识主要途径
医生告知
社区宣传
电视/广播
网络/手机
亲友告知
其他
28.您的慢性病管理方式
规律服药
定期复查
自我监测（如血压、血糖）
未规律管理
第六部分：心理健康与生活质量
29.您是否感到孤独
经常
偶尔
很少
从不
30.您觉得慢性病对生活的影响（1-5分评分，1为“无影响”，5为“严重影响”）
1
2
3
4
5
日常活动能力（如行走、家务）
情绪状态（如焦虑、抑郁）
社会参与（如亲友聚会、社区活动）
31.当您遇到健康问题时，主要向谁求助
家人
朋友
社区医生
自己解决
其他
32.您所在社区是否提供老年健康管理服务(如健康讲座、体检等)
是
否
33.您对社区老年健康管理服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
34.您对关于慢性病患病情况或病因方面还有其他建议吗？
再次感谢您的参与!祝您身体健康，生活愉快!
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