老年健康服务需求现状

一、您的基本情况
P2.您的年龄:
P3.您的文化程度:
P4.您退休前的职业（从事时间最长或最基本的职业）:
P5.您的婚姻状况:①已婚 ②偶 ③ 离异
P6.您的居住情况:
二、您的经济情况
B1.您的月收入:（以人民币计算）
B2.您的经济状况:
B3.您的经济来源:
B4.您的家庭每月用于医疗方面的支出是大约多少?（以人民币计算）（家庭每月用于医疗方面支出包括看病、买药等方面）
B5.当支出医疗费用时会香对您家庭或个人的经济造成负担?
三、您的健康情况:
C1.您是否患有慢性病:
C2.如果患有慢性病，属于下列哪种:
C3.您感觉您的健康状况:
C4.跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况:
C5.您的生活自理能力;
四、您希望的日常照料情况:（非常愿意、比较愿意、中立、不愿意、非常不愿意）
D1.您是否愿意儿女来照顾您的日常起居生活
D2.您是否愿意和子女住在一起
D3.您是否愿意入住养老院
D4.您对于养老院的各方而条件是否满意
D5.您对于养老院的服务是否满意
D6.您愿意社区提供家政服务
D7.您愿意社区提供专业健康护理服务吗
五、您的社会卫生需求情况
（一）您享受的医疗保障有:（享有、不享有）
E1.公费医疗
E2.自费医疗
E3.基本医疗保险
E4.商业医疗保险
（二）对社会卫生项目的需求:（非常同意、比较同意、中立、不同意、非常不同意）
F1.经常进行健康咨询和评估
F2.经常进行健康体检
F3.制定健康管理计划
F4.希望上门护理
F5.希望开展健康教育
F6.健全康复服务体系
F7.去大医院看病负责联系
（三）对于社会医疗卫生设施与环境:（非常满意、比较满意、中立、不满意、非常不满意）
G1.对所居住地区医院的医疗卫生环境
G2.对所居住地区医院的医疗技术水平
G3.对所居住地区医院的医疗服务态度
G4.对所居住地区医院或卫生站的收费
G5.对所居住地区医院或卫生站的医疗设施
六、对于以下精神恩藉需求的活动，您的看法是:（非常同意、比较同意、中立、不同意、非常不同意）
H1.如读书看报、书法诗画/种花养草/看电视）
H2.参加学习培训活动（如老年大学、健康讲座）
H3.参加休闲娱乐活动（如老年晚会、老年运动会、老年戏曲票友会）
H4.异地旅游观光
H5.没有老伴的建立新的家庭
H6.和子女们在一起聊天，进行情感交流
H7.进行心理疏导
H8.不想参加任何娱乐活动
七、对于以下老年健康服务的主观意愿的情况
（一）对于以下疾病风险的情况，您的看法是:（毫不担心、不太担心、一般、比较担心、非常担心）
对生病没有钱医治的风险
对需要时没人照顾的风险
对疾病突发的概率风险
（二）对于以下能得到的帮助，您的看法是:（非常同意、比较同意、中立、不同意、非常不同意）
日常起居（送餐、洗衣清洁卫生）
生病时能及时送往医院
专业技能服务（理财资讯、法律咨询、保健咨询）
不需要外界帮助
（三）对于现有健康服务制度，您的理解是:（非常同意、比较同意、中立、不同意、非常不同意）
现有的健康服务制度很完善
现有的健康服务制度很合理
现有的健康服务制度能使自己得到真正的帮助
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