糖尿病患者自我管理行为量表
1. 请问您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80岁以上
2. 请问您的居住地在
农村
城中村
市区
3. 在过去7天内,按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?
1
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4. 在过去1个月内,每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数?
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5. 在过去7天内,一天摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数?
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6. 在过去7天内,摄入油腻食物或全脂奶制品的天数?
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7. 在过去7天内,进行持续时间>30分钟的运动情况（包括 散步 ）?
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8. 在过去7天内,进行中等强度活动的情况（包括快跑、游泳、骑车等）?
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9. 在过去7天内,进行了血糖监测的天数?
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10. 在过去7天内,完成适合自身状况的血糖监测次数的天数?
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11. 在过去7天内,仔细检查自己脚部有无问题的天数?
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12. 在过去7天内,检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数?
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13. 在过去7天内,按医生要求正确服用药物注射胰岛素的天数?
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14. 在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也算在内）？
是
否
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