中学生近视眼现状
您的性别：
男
女
您的年龄段：
15岁以下
15~20
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年级是？
A 高一
B 高二
C 高三
3. 您每天使用电子设备的时间大约为？
A 少于1小时
B 1-3小时
C 3-5小时
D 超过5小时
4. 您是否感到眼睛疲劳或不适？
A 经常
B 偶尔
C 从不
5. 您的近视眼情况如何？
A 已经确诊近视
B 可能有近视
C 从未检查过
6. 您的父母中有近视眼的情况吗？
A 是
B 否
7. 您在学习时是否有注意用眼卫生？
A 非常注意
B 有时注意
C 从不注意
8. 您在户外活动的时间大约为？
A 每天超过1小时
B 每周几次
C 很少或从不
9. 您通常选择哪些方式来放松眼睛？
A 远眺
B 休息
C 眼保健操
D 切换活动
10. 您认为近视对您的学习产生了影响吗？
A 有很大影响
B 有一些影响
C 没有影响
11. 您对近视的预防措施了解多少？
A 很了解
B 了解一些
C 不了解
12. 请将以下因素对您近视影响的程度从高到低排序（1为最高，4为最低）
A 电子设备使用
B 遗传因素
C 学习压力
D 户外活动时间
13. 请问您还有其他想要补充的建议或意见吗？
14. 您是否会定期进行眼部检查？
A 会
B 不会
15. 您希望学校提供哪些近视防控的措施？
A 增加户外活动时间
B 开展眼保健知识宣传
C 提供定期眼部检查
D 组织眼保健操活动
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