冠心病患者自我管理行为与生活质量调查问卷【复制】

（填写说明:请根据实际情况勾选或填写，所有信息仅用于科研，严格保密。）
第一部分 人口学与社会经济信息
1. 性别:
2. 2. 年龄:______岁
3. 文化程度:
4. 职业状态:
5. 家庭人均月收入:
6. 居住方式:
7. 医保类型:
8. 病程阶段:
第二部分 自我管理行为评估
（采用Likert 5级评分:1=从不，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是）
A. 疾病医学管理
1. 我严格按医嘱服用药物（如降压药、抗凝药等）。
2. 我能主动监测并记录血压/心率等指标。
3. 我会定期到医院复诊或检查。
4. 我注意控制饮食（如低盐、低脂、适量膳食纤维）。
5. 我每周进行规律运动（如散步、太极拳等，≥3次）。
6. 我避免吸烟、饮酒等不良生活习惯。
7. 我能通过放松训练（如深呼吸、冥想）缓解焦虑。
8. 当感到抑郁或压力时，我会主动寻求帮助。
9. 家人或朋友会提醒我注意健康管理。
10. 我参加过医院或社区组织的冠心病健康教育活动。
第三部分 生活质量评估
（采用SF-36简化版，部分题目示例）
1.生理功能:过去一个月，您的体力活动（如步行、爬楼梯）是否受限?
2. 心理健康:过去一周，您感到情绪低落或沮丧的频率是?
3.社会功能:疾病是否影响了您的社交活动（如朋友聚会、家庭活动）?
4. 总体健康感知:您如何评价自己目前的健康状况?
第四部分 影响因素调查
1. 您是否接受过系统的冠心病健康教育?
2. 您认为经济压力是否影响了治疗或自我管理?
3. 您是否因疾病产生焦虑或抑郁情绪?
4. 您对冠心病长期管理的知识了解程度:
第五部分 开放性问题
1. 您在自我管理过程中遇到的最大困难是什么?
更多问卷 复制此问卷