垂体瘤患者术后生活质量状况调查问卷[复制]

亲爱的病友：您好！

首先感谢您对本项研究的支持和帮助！这是一份学术性的调查问卷，其目的是为了解您目前的一般状况及生活质量。本问卷采用匿名方式，您的所有答案绝对保密，请就您自己的实际感受来填写此问卷，答案无对错之分，请选择最能反应您情况的选项。本次问卷３个部分。再次给予最诚挈的谢意！

1. 性别
2. 年龄
3. 婚姻
4. 生活状态
5. 教育程度
6. 职业
7. 月收入
8. 医疗费用
9. 术后第几天
  疾病资料：由研究者填写
10. 垂体瘤的类型
11. 垂体瘤大小
12. 手术方式
13. 基础疾病
14. 是否出现并发症

第二部分生活质量量表（SF-36生活质量量表）

15. 总体来讲，您的健康状况是
16. 跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是
健康和日常活动
17. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?选出最符合您情况的答案。
  • 限制很大
  • 有一些限制
  • 毫无 限制
（1）重体力活动（如跑步、举重物、激烈运动）
（2）适度活动（如移桌子、扫地、做操）
（3）手提日杂用品(如买菜、购物等)
（4）上几层楼梯
（5）上一层楼梯
（6）弯腰、曲膝、下蹲
（7）步行1500米左右的路程
（8）步行800米左右的路程
（9）步行约100米的路程
（10）自己洗澡、穿衣
18. 在过去的4个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题?选出最符合您情况的答案。
  • 有
  • 没有
（1）减少了工作或其他活动的时间
（2）本来想要做的事情只能完成一部分
（3）想要做的工作或活动的种类受到限制
（4）完成工作或其他活动有困难(比如，需要额外的努力)
19. 在过去的4个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或忧虑)而出现以下问题?选出最符合您情况的答案。
  • 有
  • 没有
（1）减少了工作或其他活动的时间
（2）本来想要做的事情只能完成一部分
（3）干事情不如平时仔细
20. 在过去4个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动?选出最符合您情况的答案。
21. 在过去4个星期里，您有身体上的疼痛吗?选出最符合您情况的答案。
22. 在过去4个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗(包括上班工作和家务活动)?选出最符合您情况的答案。
你的感觉
23. 有以下这些问题有关过去1个月里您的感觉如何以及您的情况如何。选出最符合您情况的答案。
  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 较多时间
  • 少部分时间
  • 偶尔
  • 没有
（1）您觉得生活充实吗？
（2）您是一个精神紧张的人吗？
（3）您的情绪非常不好，什么时都 不能使您高兴起来吗？
（4）您的心里很平静吗？
（5）您做事精力充沛吗？
（6）您的情绪低落吗？
（7）您觉得筋疲力尽吗？
（8）您是个快乐的人吗？
（9）您感觉疲劳吗？
（10）您的健康限制了您的社交活动 (如走亲访友)吗?
总的健康情况
24. 请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案。
  • 绝对没有
  • 大部分正确
  • 不能确定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
（1）我好像比人容易生病
（2）我跟我认识的人一样健康
（3）我认为我的健康状况在变坏
（4）我的健康状况非常好
第三部分日常生活活动能力量表，选出最符合您情况的答案。
25. 大便
26. 小便
27. 修饰
28. 用厕
29. 进食
30. 转移
31. 活动
32. 穿衣
33. 上下楼梯
34. 洗澡
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