开封大兴社区养老服务情况调查问卷
1.性别:
A.女
B.男
2.您的年龄在:
A.60-69岁
B. 70-79岁
C.80岁及80岁以上
3.您目前的婚姻状况是:
A.已婚
B.丧偶
C.离婚
D.未婚
4.您的文化程度是:
A.文盲
B.私塾/扫盲班
C.小学
D.初中
E.高中/中专
F.大专及以上
5.和您同吃同住的都有哪些人:(多选)
A.配偶
B.未婚伴侣
C.儿女
D.父母
E.配偶的父母
F.兄弟姐妹
G.女婿
H.儿媳
I.孙子女或其配偶
J.外孙子女或其配偶
K.曾孙子女或其配偶
L.曾外孙子女或其配偶
M.保姆
N.独居
6.您目前的月收入情况是:
A.1000元以下
B.1001-2000元
C.2001-3000元
D.3001-4000元
E.4001-5000元
F.5000元以上
7.您日常生活的主要经济来源有( )
A.离退养老金
B.子女赡养费
C.个人储蓄及利息
D.政府救助
E.继续就业收入
8. 您的健康状况与生活自理能力:
A.身体健康并且可以照顾自己以及家人
B.身体基本健康
C.身体较差但能基本自理
D.身体很差完全需要家人或其他人的照顾
9.您的患病情况(可多选):
A.未患病
B.心脏病
C.高血压
D.糖尿病
E.其他
满意度调查1.您觉得您目前所居住的环境:
A.非常舒适
B.比较舒适
C.一般
D.不舒适
E.很糟糕
2.您是否享受过社区提供的老年服务:
A.是
B.否
3.您对本市的社区养老了解情况?
A.非常了解
B.听说过但不了解
C.不了解
D.没听说过
4.您对本市社区养老政策了解程度是:
A.非常了解
B、比较了解
C、不太了解
D、不了解
E、非常不了解
5.您对本市社区养老设施满意程度是:
A.非常满意
B、比较满意
C、一般
D、不满意
E、非常不满意
6.您对本市社区养老从业人员服务水平满意程度是( )
A.非常满意
B、比较满意
C、一般
D、不满意
E、非常不满意
7.您对对本市社区养老的满意程度是( )
A.非常满意
B、比较满意
C、一般
D、不满意
E、没有享受过社区养老
养老意愿和需求1.您目前最大的养老困难
医保报销比例低
经济拮据
就医不便
无人照料
暂无困难
2.您是否了解社区提供的养老服务(可多选):
A.没有
B.不清楚
C.提供医疗保健服务
D.提供生活照料服务
E.提供精神慰藉服务
F.其他
3.您愿意选择的养老方式:
A.家庭养老
B.社区养老
C.机构养老
4.您最需要的养老服务是:
A.生活照料服务
B.安全保障服务
C.医疗保健服务
D.精神文化服务
E.其他
5.您最需要哪种生活照料服务:
A.日间看护
B.清洁卫生
C.生活用品代购
D.饮食料理
E.安全出行
F.其他
G.都不需要
6.您需要哪些医疗保健服务(可多选):
A.定期体检
B.免费健康咨询与讲座
C.体育健身项目
D.其他
E.都不需要
7.您需要哪些精神文化服务(可多选):
A.文体娱乐活动
B.陪同聊天
C.心理健康咨询
D.法律咨询
E.其他
F.都不需要
老年人的满意度1.您是否愿意参加社区组织的老年活动?
非常愿意
比较愿意
一般
不愿意
2.您接受过哪些社区养老服务(可多选):
A.家政服务
B.日托服务
C.健康咨询及讲座
D.心理咨询
E.法律援助
F.体育、文娱活动
G.聊天解闷
H.没有接受过
3.您是否满意社区养老服务:
A.非常满意
B.基本满意
C.不满意
D.非常不满意
4.您认为目前社区养老服务存在的问题是(可多选):
A.社区养老服务设施不健全
B.服务项目少
C.服务不专业
D.活动场所有限
E.休闲娱乐内容和形式较为单一
F.缺乏资金
G.规章制度不健全
5.您可接受的社区提供养老服务的价格是:
A.500元/月以下
B.500-799元/月
C.800-1000元/月
D.1000元/月以上 ?
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