请输入您的标题

SF-生活质量量表

尊敬的患者：

您好！为了解您的基本情况，以便更好地进行研究和提供医疗服务，特开展本次调查。问卷答案无对错之分，请根据实际情况填写，所有信息仅用于研究分析，我们将严格保密，感谢您的支持与配合！

一、个人基本信息

1. 年龄:______ 岁

婚姻状况:

未婚已婚离异丧偶

文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

职业:

公务/事业单位人员企业职工个体经营者自由职业者农民学生退休人员其他（请注明）______二、经济与家庭情况月收入（元）:2000以下2001-40004001-60006001-80008001-1000010000以上

1.总体来讲，您的健康状况是?

5:非常好4:很好3:好2:一般1:差

2.跟1年以前比您觉得您自己现在的健康状况是?

5:比一年前好多了4:比一年前好一些3:跟一年前差不多2:比一年前差一些1:比一年前差多了

3. 重体力活动。如跑步举重、参加剧烈活动等，受限程度如何?

1:限制很大2:有些限制3:毫无限制

4. 适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等，受限程度如何?

1:限制很大2:有些限制3:毫无限制

5. 手提日用品。如买菜、购物等，受限程度如何?

1:限制很大2:有些限制3:毫无限制

6. 上几层楼梯，受限程度如何?

1:限制很大2:有些限制3:毫无限制

7. 上一层楼梯，受限程度如何?

1:限制很大2:有些限制3:毫无限制

8. 弯腰、屈膝、下蹲，受限程度如何?

1:限制很大2:有些限制3:毫无限制

9. 步行1500米以上的路程，受限程度如何?

1:限制很大2:有些限制3:毫无限制

10. 步行1000米的路程，受限程度如何?

1:限制很大2:有些限制3:毫无限制

11. 步行100米的路程，受限程度如何?

1:限制很大2:有些限制3:毫无限制

12. 自己洗澡、穿衣，受限程度如何?

1:限制很大2:有些限制3:毫无限制

13. 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因减少了工作或其他活动时间?

1:是2:不是

14. 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因本来想要做的事情只能完成一部分?

1:是2:不是

15. 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因想要干的工作或活动种类受到限制?

1:是2:不是

16. 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)?

1:是2:不是

17. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而减少了工作或活动时间?

1:是2:不是

18. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而本来想要做的事情只能完成一部分?

1:是2:不是

19. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而干事情不如平时仔细?

1:是2:不是

20. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?

5:完全没有影响4:有一点影响3:中等影响2:影响很大1:影响非常大

21. 在过去的4个星期里，您有身体疼痛吗?

6:完全没有疼痛5:有很轻微疼痛4:有一点疼痛3:有中等疼痛2:有严重疼痛1:有很严重疼痛

22. 在过去四个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?

1:完全没有影响2:有一点影响3:中等影响4:影响很大5:影响非常大

23. 您觉得生活充实吗?