嶂背社康叶酸领取信息登记
1. 您的姓名：
2. 请输入您的身份证号码：
3. 请输入您的手机号码：
4. 孕___产___
（怀孕几次，生育几个）
5. 末次月经日期：
6. 领取瓶数
A.1瓶
B.2瓶
7. 既往异常情况
A.无
B.有，请说明：
8. 备孕/怀孕
A.在备孕（目前未怀孕）
B.已怀孕
9. 领取日期：
10. 发放人：
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