中小学眼睛近视情况调查
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年级是？
A 小学
B 初中
C 高中
3. 您的视力情况如何？
A 正常
B 轻度近视
C 中度近视
D 重度近视
4. 您是否佩戴眼镜？
A 是
B 否
5. 您的近视是何时开始的？
A 小学阶段
B 初中阶段
C 高中阶段
D 其他
6. 您每天使用电子产品的时间大约是多少小时？
A 少于1小时
B 1-3小时
C 4-6小时
D 超过6小时
7. 您的父母是否有近视？
A 父亲有，母亲没有
B 母亲有，父亲没有
C 两者都有
D 两者都没有
8. 您在学校的学习时间一般是？
A 每天超过6小时
B 每天4-6小时
C 每天2-4小时
D 每天少于2小时
9. 您在课外活动中有多少时间进行户外运动？
A 每天超过1小时
B 每天30分钟到1小时
C 偶尔有
D 几乎没有
10. 您是否有定期进行视力检查的习惯？
A 每年检查一次
B 每半年检查一次
C 从未检查过
D 其他
11. 您认为近视的主要原因是什么？
A 电子产品使用过度
B 遗传因素
C 学习压力大
D 缺乏户外活动
12. 请您对学校的视力保护措施进行排序（从高到低）
A 定期视力检查
B 提供视力保健知识
C 提供户外活动时间
D 控制电子产品使用时间
13. 请问您还有其他想要补充的建议或意见吗？
14. 您认为近视对学习的影响有多大？
A 很大
B 一定程度
C 不太影响
D 没有影响
15. 您认为应该采取哪些措施来预防近视？
A 增加户外活动
B 减少电子产品使用
C 注意用眼卫生
D 定期检查视力
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