一般资料调查表[复制]

为了解对于患有1型糖尿病是否感觉到焦虑及您对此的焦虑程度，并且对日常生活中让你为此感到焦虑的一些影响因素进行研究。请您认真填写以下问卷，答案没有对错之分。您的所有资料只用于研究且严格保密。衷心感谢您的合作!请在您所选答案标号上打勾或填写在横线上，未注明“可多选”的题目只可选择一个答案。
姓名（编号）：
您的性别:
您的年龄:（）岁
是否在医院确诊为1型糖尿病：
起病年龄（岁）：
是否因糖尿病住院：
病程（年）：
是否独生子女
您的婚姻状况:
家人知晓您所患疾病，能表示接受、理解并且关心
您的朋友知晓您所患疾病，表示能理解且关心
您在患病后，独处的时间是否变长
您因所患疾病而无法积极的参与各类活动
患病后您认识新朋友的频率
您的工作状况:
您的家庭月收入:
您的体质指数（BMI）
您的个人嗜好:
出现酮症次数
糖化血红蛋白
空腹C肽
是否注射胰岛素
是否服用降糖药
您是否认为在未来糖尿病能被治愈
您当前对于患病还有什么其他想法或者您觉得有什么因素特别导致您的焦虑
我觉得比平常容易紧张或着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
SAS计分说明：
1. 第5、9、19条需反向计分，即A得4分，B得3分，C得2分，D得1分；其余各条正向计分，即A得1分，B得2分，C得3分，D得4分。
2. 把20个项目的得分相加得出总分，再乘以1.25取整数部分，就得到标准分。

结果解释：
标准分的分界值为50分，其中：
• 轻度焦虑：50—59分。
• 中度焦虑：60—69分。
• 重度焦虑：70分及以上。
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
我一阵阵哭出来或想哭
我晚上睡眠不好
我吃得跟平常一样多
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我心跳比平时快
我无缘无故地感到疲乏
我的头脑跟平常一样清楚
我觉得经常做的事情并没困难
我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有希望
我比平常容易生气激动
我觉得作出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我的生活过得很有意思
我认为如果我死了别人会生活得更好些
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
我觉得比平常容易紧张或着急
SDS评分说明:
1. SDS按症状出现频度评定，分4个等级:
从无或偶尔、有时、经常、总是如此。
若为正向评分题，依次评分粗分1、2、3、4。
反向评分题(第2.5.6.11.12.14.16.17.18.20题)，则评分4、3、2、1。
2. 总分在20-80分之间。SDS 评定的抑郁严重度指数按下列公式计算:抑郁严重度指数=各条目累计分/80(最高总分)。

结果说明：
指数范围为0.25~1.0，指数越高，抑郁程度越重。
0.5 以下者为无抑郁;
0.50~0.59为轻微至轻度抑郁;
0.60~0.69为中至重度抑郁;
0.70以上为重度抑郁。
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