一般资料调查表

1.您的年龄是?
2.您的孕周是?
3.您的文化程度是?
4.您目前的家庭人均月收入大约是?
5. 您认为家庭关系如何?
6. 您感受到的医护人员态度如何?
7. 您对医院环境的适应程度如何?
8. 您对分娩知识的了解程度如何?
9. 您对顺产的信心如何?
10. 您是否担心胎儿性别?
11. 您是否担心分娩过程的疼痛?
12. 您是否担心胎儿的健康状况?
13. 您的睡眠质量如何?

妊娠特有焦虑问卷

1.你是否担心孩子性别与家人期盼相反
2.你是否担心此次怀孕没有做好思想准备
3.你是否担心此次怀孕会影响你的工作
4.你是否担心怀孕生子影响你的体型
5.你是否担心怀孕是你对丈夫的吸引力减少
6.你是否担心此次怀孕会对家庭造成经济压力
7.你是否担心胎儿不健康(如畸形等)
8.你是否担生的孩子智力有缺陷
9.你是否担心自己的饮食习惯会影响到胎儿
10.你是否担心自己生病而影响到胎儿(如感冒、发烧)
11.你是否担心分娩时疼痛
12.你是否担心分娩时难产
13.你是否担心以前的不良生活方式对本次妊娠有不良后果

                                                                      压力知觉量表

一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
感觉无法控制自己生活中重要的事情
感到紧张不安和压力
成功地处理恼人的生活麻烦
感到自己能有效地处理生活中所发生的重要改变
对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心
感到事情顺心如意
发现自己无法处理所有自己必须做的事情
有办法控制生活中恼人的事情
常觉得自己是驾驭事情的主人

                                                             匹兹堡睡眠质量指数量表

以下问题是关于您的睡眠情况，请填写或选择出最佳答案。

1. 近1个月，您晚上通常上床睡觉的时间是 点钟。
2. 近1个月，您每晚从上床到入睡通常需要 分钟。
3. 近1个月，您每天早上起床的时间通常是 点钟。

对以下问题请选择一个最适合您的答案。


5. 近1个月 ，您有没有以下情况影响睡眠而烦恼：

a. 晚上入睡困难（30分钟内不能入睡）

b. 夜间易醒或早醒

  

c. 晚上起床去厕所


d. 晚上睡觉出现呼吸不通畅　


e. 晚上睡觉出现大声咳嗽或高鼾声


f. 晚上睡觉感觉寒冷　


g. 晚上睡觉感觉太热　


h. 晚上睡觉做恶梦　


i. 晚上睡觉感到疼痛不适　


j. 其它影响您睡眠的事情


如有，请说明：

6. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
7. 近1个月，您是否要用催眠药才能入睡
8. 近1个月，您是否常常感到困倦
9. 近1个月，你在做事情上是否感到精力不足
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