一般资料调查表
指导语:请根据您的实际情况如实填写在“□”或在适当的选项上画“√”。我们承诺会对表格内容完全保密，请您放心填写，感谢您的配合!
1.您的年龄______（周岁）
13.营养指标： 体重_____（kg） 身高_____（cm） BMI______
19．合并症
肿瘤部位：
20.治疗方案：
耐药治疗方案（可多选）：
是否更换治疗方案：
21.肺结核化疗疗程：
第1次治疗
用药时长（月）
用药情况
第2次治疗
第3次治疗
第4次治疗
第5次治疗
22.确诊时间：
治疗开始日期：
自开始治疗至今时长
记忆症状评估量表
第一部分说明：以下列出24项症状，请仔细阅读每一项。如果过去一周内你曾经出现该症状，请圈出适当的数字告知我们它多久出现一次、出现时的严重程度及对你造成多少的烦恼或困扰。如果你未曾出现过该症状，请在“没有”这一栏填上“×”
在过去一周内你有没有出现以下症状
如有，它通常多久出现一次
如有，它通常有多严重
如有，它对你造成多少烦恼或困扰
第二部分说明：以下列出8项症状，请仔细阅读每一项。如果在过去一周内你曾经出现该症状，请圈出适当的数字告知我们它出现时的严重程度及对你造成多少的烦恼或困扰。若果你未曾出现过该症状，请在“没有”这一栏填上“×”。
在过去一周内如果你曾出现过其他症状，请在以下空格列出，并指出它对你造成多少烦恼或困扰
医学应对问卷
指导语：下面列出一些问题，以了解您的某些想法、感受和行为，这些想法、感受和行为与您目前所患的疾病有关，请据实回答。
一般自我效能感量表
（请仔细阅读下面的一些描述，每个描述后有4个选项， 请根据您的真实情况，在最符合的一项上打“√”）
领悟社会支持量表
结核患者自我管理行为评价量表
请根据您的实际情况，在相应的框中画“√”即可
条目说明：条目1普通结核服药疗程一般6—8个月，耐药结核服药疗程至少两年条目2药品放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室条目3出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛、过敏反应、视物模糊、皮肤或者巩膜黄染等症状，或出现其他严重情况，应及时到医院就诊，不能随意增减或停药； 条目4每天按时服药条目6从开始治疗开始没有吸过烟条目7从开始治疗开始没有饮过酒条目8每天8—10小时睡眠条目9过度劳累指疲劳，肌肉酸痛、乏力条目10有发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难、乏力等明显症状时，不建议运动，运动强度以不引起劳累和不适为宜条目11多吃高热量（碳水化合物）、高蛋白（奶蛋瘦肉）、高纤维素类（绿叶蔬菜和水果）食物，不吃辛辣刺激食物条目12公共场所指集市、商场、车站等人群密集的地方条目13佩戴口罩正确方法为有金属条的一端朝上，佩戴口罩后应用一手拇、食指将鼻夹捏紧条目14痰液吐在有消毒液的带盖痰盂里，或将痰液吐在消毒湿纸巾或密封痰袋里，然后焚烧处理条目16密切接触者指与登记的病原学阳性肺结核患者在其确诊前3个月至开始抗结核治疗后14天内直接接触的人员条目17每天早晚至少通风两次，每次30分钟
坚持治疗
支持治疗
预防传播
Morisky 服药依从性量表
36项健康相关生存质量（SF-36)
3．以下这些问题都和日常活动有关，请您想想，您的健康状况是否限制了这些话动？如果有限制，程度如何？（在合适的框内画√)
4．在过去4个星期，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
5．在过去4个星期，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
9．以下这些问题关于过去一个月里您自己的感觉。对每一条问题所说的事情。您的情况是什么样的？
11．请看下列每一条问题，哪种答案最符合您的情况？
匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）
4.近1个月，每夜通常实际睡眠小时（ )（不等于卧床时间）
NRS2002营养风险筛查表（2008版）
姓名：
年龄：
身高（cm）
现体重（kg）
BMI:
疾病诊断：
住院日期
手术日期：
测评日期：
NRS2002营养风险筛查：（分）
年龄评分：
对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症面住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可通过口服补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持
3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
总分值≥3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。
总分值＜3分：每周复查营养风险筛查。
适用对象：18-90岁，住院1天以上，次日8时未行手术者，神知情者。
不适用对象：18岁以下，90岁以上，住院不过夜，次日8时前行手术者，神智不清者
疾病家庭负担量表（FBSD）
家庭经济负担
家庭日常活动
家庭娱乐活动
家庭关系
家庭成员身体健康
家庭成员心理健康
补充条目