产品使用调研
1. 您的姓名:
2. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
3. 请输入您的手机号码:
4. 您的年龄段:
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
5. 请输入您的联系地址:
所在地区:
街道地址:
邮政编码:
6. 饮食习惯
7. 工作类型
室内
室外
放射类
其他
8. 睡眠质量
9. 是否熬夜、抽烟酗酒(几点睡、每日几包烟)
10. 是否夜间尿频(几次)
11. 是否晨勃(一周几次)排除尿胀
12. 是否有孩子(多大)
13. 手经常脚冰凉
是
否
14. 精液是否有特殊气味、颜色
15. 上次性生活开始\结束时间
16. 有无下腹坠胀腰部疼痛
有
无
17. 平时是否经常
桑拿
汗蒸
泡温泉
18. 是否便秘
是
否
19. 是否有狐臭
是
否
20. 阴囊状态
潮湿
溃疡
瘙痒
21. 是有有此类疾病
高血压
高血脂
高血糖
22. 精液的粘稠度 (透明 稀薄 多与少)
23. 有无其他男科手术史(前列腺 阑尾 早泄 阳萎 结石等)
24. 龟头颜色和表现(发白 溃疡 痒 红肿 水泡 赘生物)
25. 睾丸 附睾是否有(炎症.隐睾.结核腮腺炎.肿瘤)
26. 是否有做过其他前列腺方面康复
医院仪器
药物
店里保健
27. 是否做过骨盆 、生殖,多久做过
28. 是否有服过保建产品(中药类 壮阳类等)多久
29. 目前最想要改善哪方面
健康
两性
抗衰
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