产品使用调研

1. 您的姓名:
2. 婚姻状况:
3. 请输入您的手机号码:
4. 您的年龄段:
5. 请输入您的联系地址:
所在地区:
街道地址:
邮政编码:
6. 饮食习惯
7. 工作类型
8. 睡眠质量
9. 是否熬夜、抽烟酗酒(几点睡、每日几包烟)
10. 是否夜间尿频(几次)
11. 是否晨勃(一周几次)排除尿胀
12. 是否有孩子(多大)
13. 手经常脚冰凉
14. 精液是否有特殊气味、颜色
15. 上次性生活开始\结束时间
16. 有无下腹坠胀腰部疼痛
17. 平时是否经常
18. 是否便秘
19. 是否有狐臭
20. 阴囊状态
21. 是有有此类疾病
22. 精液的粘稠度 (透明 稀薄 多与少)
23. 有无其他男科手术史(前列腺 阑尾 早泄 阳萎 结石等)
24. 龟头颜色和表现(发白 溃疡 痒 红肿 水泡 赘生物)
25. 睾丸 附睾是否有(炎症.隐睾.结核腮腺炎.肿瘤)
26. 是否有做过其他前列腺方面康复
27. 是否做过骨盆 、生殖,多久做过
28. 是否有服过保建产品(中药类 壮阳类等)多久
29. 目前最想要改善哪方面
更多问卷 复制此问卷