大学生过度使用耳机行为及听力现况调查问卷【复制】
您好！感谢您参与大学生过度使用耳机行为及听力现况的问卷调查。本调查旨在了解大学生使用耳机情况以及听力健康状况，促进健康行为转变。本次调查的内容仅用作学术研究，您的个人信息我们保证将会严格保密。感谢您对本次调查顺利开展做出的贡献。
1. 您的性别：
男
女
2. 年级
大一
大二
大三
大四
3. 专业
中医
中药
健康服务与管理
护理
4. 基本情况
没有
偶尔（≤1次/周）
经常（≥2次/周）
你最近一年内是否出现过耳鸣情况?
你最近一年内是否出现过耳痛情况?
你最近一年内是否出现过耳闷情况?
5. 基本情况
好
有轻微问题
有中度问题
有重度问题
您觉得您的听力状况如何
6. 听力健康认知情况
下面这些因素会对听力造成影响吗?
会
不会
不知道
长时间使用耳机
药物
遗传
耳部疾病
睡眠少
压力大
7. 听力健康认知情况
会
不会
不知道
噪声会对听力造成伤害吗
8. 听力认知情况
下面哪些症状是听力下降的初期表现?
是
否
不知道
耳鸣、耳痛、耳闷
注意力不集中
需大声与人交流
9. 听力认知情况
下面这些方法是否可以预防听力下降
是
否
不知道
防噪声
合理使用耳机
早睡
保持心情愉悦
加强适量运动
10. 听力健康信念
我不能改变听力损失相关行为的原因有
完全不赞同
不太赞同
不确定
比较赞同
完全赞同
我很年轻，不会患听力损失
缺少同学陪伴
避免打扰别人或被别人打扰
11. 听力健康信念
对我而言，改善听力损失相关不良行为的益处
完全不赞同
不太赞同
不确定
比较赞同
完全赞同
改善自己的健康
减少患听力损失的概率
使我精力充沛，活力四射
学习更有效率
12. 您每天平均使用手机通话的特点是：
①通话次数≧5次，每次通话时间30分钟以上
②通话次数≧5次,每次通话时间30分钟以内
③通话次数<5次，每次通话时间30分钟以上
④通话次数<5次，每次通话时间30分钟以内
13. 您平均每月出入音乐会、游戏厅、KTV、酒吧、电影院等娱乐场所的频率是
①1-3次
②4-6次
③>6次
④没有
14. 您在嘈杂的环境下提高耳机音量的概率：
①<30%
②30%～
③50%～
④70%～
15. 您是否会带着耳机听着音乐或广播入睡：
①从不
②偶尔（≦每周1次）
③经常（≧每周2次）
16. 您使用的耳机是哪种类型的？
头戴式
入耳式
耳塞式
17. 平均每天使用耳机的时长（分钟）
＜30
30-60
＞60
18. 使用音量设备最大音量情况
＜40%
≥40%
≥60%
19. 噪声会损害听力吗
会
不会
不知道
20. 您在什么场合会使用耳机
散步
打游戏、刷视频、追剧
公交车上
睡觉时
21. 结合以下情况选择
是
否
①在与新认识的人社交时，你会时常因为听不明白他们说话而尴尬吗？
②你是否有过与家人交谈时，难以听清他们在说什么的情况？
③在工作中，你听同事或客户说话的时候有困难吗？
④ 你是否因为听不清而感到困扰？
⑤ 当拜访朋友、亲戚或邻居的时候，你有过听不清他们说话的情况吗？
⑥ 在电影院或剧场，你有过听不清的情况吗？
⑦ 你曾因为听不清/听错了而和家人争吵吗？
⑧ 在与朋友家人一起看电视/听音频节目时，是否有你嫌他们声音开得太小、或他们抱怨你声音开得过大的情况？
⑨ 你是否觉得听力问题限制了你的个人或社交生活
⑩ 在餐馆等公共场合，你听家人、朋友说话会经常感觉有些费劲吗？
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