糖尿病人生存质量特异性量表（DSQL）
一.生理功能方面
1.总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大？
1根本没损害
2有点损害
3有损害（中度）
4很大损害
5极度损害
2.您经常感到口渴吗
1根本不渴
2有时口渴
3中度口渴
4经常口渴
5总是口渴
3.您经常感到饥饿吗
1根本不饿
2有时饥饿
3中度饥饿
4经常饥饿
5总是饥饿
4.您经常有尿频的情况吗
1根本没有
2偶尔有
3有（约一半时间）
4经常有
5一直有
5.视力的下降对您的日常生活有多大影响？
1根本没影响
2有点影响
3有影响（中度）
4很大影响
5极大影响
6.听力的下降对您的日常生活有多大影响
1根本没影响
2有点影响
3有影响（中度）
4很大影响
5极大影响
7.您经常感到乏力吗
1根本没有
2偶尔有
3有（约一半时间）
4经常有
5一直有
8.您经常感到肢体麻木或疼痛吗？
1根本没有
2偶尔有
3有（约一半时间）
4经常有
5一直有
9.您经常感到皮肤瘙痒吗？
1根本没有
2偶尔有
3有（约一半时间）
4经常有
5一直有
10.您经常有皮肤破溃或感染吗？
1根本没有
2偶尔有
3有（约一半时间）
4经常有
5一直有
11.您经常有性功能障碍吗？
1根本没有
2偶尔有
3有（约一半时间）
4经常有
5一直有
12.您经常感到睡眠不好吗？
1根本没有
2偶尔有
3有（约一半时间）
4经常有
5一直有
二.心理精神方面
13.您对自己患糖尿病感到焦虑吗？
1根本不焦虑
2偶尔焦虑
3中度焦虑
4经常焦虑
5极度焦虑
14.您对自己患糖尿病感到抑郁吗？
1根本不抑郁
2偶尔抑郁
3中度抑郁
4经常抑郁
5极度抑郁
15.您对糖尿病的治疗感到有压力吗？
1根本没有压力
2偶尔有压力
3有压力（中度）
4经常有压力
5压力很大
16.定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗？
1根本不麻烦
2有点麻烦
3麻烦（中度）
4比较麻烦
5非常麻烦
17.您对您目前的治疗效果满意吗？
1极满意
2很满意
3满意（中度）
4很不满意
5极不满意
18.您是否相信您能战胜疾病的困扰？
1根本不相信
2有点相信
3相信（中度）
4很相信
5极相信
19.您是否担心糖尿病回影响您的未来？
1根本不担心
2偶尔担心
3中度担心
4经常担心
5总是担心
20.您是否因为患糖尿病而感到自卑？
1根本没有
2偶尔有
3有（约一半时间）
4经常有
5一直有
三.社会关系方面
21.总的来说糖尿病对您的人际关系是否有损害？
1根本没损害
2有点损害
3有损害（中度）
4很大损害
5极度损害
22.您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃？
1从来没有
2偶尔有
3有（约一半时间）
4经常有
5一直有
23.糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗？
1根本没影响
2有点影响
3有影响（中度）
4很大影响
5极大影响
24.您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验、问题和知识吗？
1根本不交流
2偶尔有
3有（约一半时间）
4经常有
5一直有
四.疗效方面
25.您服药后是否有过敏、恶心等药物不良反应？
1从来没有
2偶尔有
3有（约一半时间）
4经常有
5一直有
26.您是否有心悸、头晕和出虚汗等低血糖反应？
1从来没有
2偶尔有
3有（约一半时间）
4经常有
5一直有
27.饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制？
1根本没限制
2有点限制
3有限制
4很受限制
5极受限制
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