关于农村地区、山村地区留守儿童及失独儿童心理健康的调查
留守儿童指父母双方或一方外出打工六个月及六个月以上；失独儿童指父母一方或双方去世
1. 您的年龄段：
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
2. 您是否为留守儿童或失独儿童
是（曾经是）
否
3. 您身边是否有留守或失独儿童
是
否
4.
您所了解的儿童是否属于以下情况
失独儿童（父母一方或双方离世）
普通儿童
留守儿童（父母双方或一方外出务工6个月以上）
不了解具体情况
5. 孩子是否经常感到不开心、难过或情绪低落？
总是
经常
偶尔
很少
从不
6. 孩子是否容易因为小事发脾气或情绪激动？
总是
经常
偶尔
很少
从不
7. 孩子是否说过自己感到孤独或被冷落？
经常说
偶尔说
没说过，但是表现出孤独症状
完全没有
8. 孩子遇到困难时，更倾向于怎么做？
主动向家人/朋友倾诉
自己默默承受
寻求老师或其他成年人帮助
不知道如何解决
9. 孩子与父母（或主要照顾者）的沟通频率如何？
每天都交流
每周1-3次
每月1-3次
很少交流
10. 孩子在学校与同学、老师的关系如何？
关系很好，经常互动
关系一般，偶尔交流
关系不太好，存在矛盾
11. 您认为孩子是否需要心理健康方面的帮助？
非常需要
有一些需要
暂时不需要
不清楚
12. 您是否愿意用中医手段干预（中药、太极、八段锦等）留守儿童及失独儿童的心理健康问题
是
否
13. 对于关爱留守儿童、失独儿童，您还有哪些建议？
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